가스배관을 통과하는 지점에서 타공사로 인한 가스안전 사고요인을 사전에 평가하여 가스사고로 인한 인명피해 및 재산손실을 방지하여 안전을 확보하기 위해 시공사업을 책임지고 있는 굴착공사 시행자가 작성하는 문서를 말한다. 도시가스가 공급되는 지역에서 도로굴착을 하고자 하는 자 중 도시철도(지하에 설치하는 것에 한한다) 공사자, 지하보도 공사자, 지하차도 공사자, 지하상가 공사자는 당해 건설공사와 관련된 굴착공사로 인하여 가스배관이 노출될 것이 예상되는 부분, 당해 건설공사에 의하여 건설될 지하시설물 바닥의 직하부에 최고 사용압력이 중압이상인 가스배관이 통과하는 경우 등에 주로 작성해야 한다.